Introdução:
Pacientes com doença renal crônica (DRC) particularmente aqueles es estágios mais avançados, geralmente apresentam perda de massa muscular, fraqueza (muscular) significativa e falta de resistência física. Isso muitas vezes resulta em um estilo de vida sedentário que resulta em um condicionamento físico inadequado e aumenta a morbidade e mortalidade entre esses pacientes. Por esses motivos o exercício físico é tão importante, porque pode reverter ou minimizar os efeitos dessa perda de massa muscular, atrofia, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Fisiopatologia:
O principais fatores que causam a perda de massa muscular ou atrofia e fraqueza em pacientes com DRC incluem:
– Inflamação induzida pelo acúmulo de ureia;
– A falta de condicionamento físico causado pela DRC, assim como pelas doenças associadas: diabetes mellitus, má nutrição e doença vascular periférica.
– Deficiências de hormônios e vitaminas como: eritropoietina, vitamina D e andrógenos que provavelmente contribuem para a fraqueza muscular.
Vamos abordar um pouco mais sobre cada um desses fatores que podem estar associados a esse quadro de perda de massa muscular/atrofia no paciente com doença renal.
Sobre a falta de condicionamento físico: A redução da prática de atividades físicas leva a uma perda de massa muscular (sarcopenia), força e potência que ocorre como resultado da inatividade. E os pacientes com DRC são extremamente vulneráveis a essa inatividade física por diversos motivos dentre eles: fadiga muscular precoce, anemia e múltiplas comorbidades e hospitalizações podem desempenhar um papel.
Outro ponto que precisa ser avaliado são as deficiências hormonais.
A Deficiência de eritropoetina (EPO): A eritropoetina é um hormônio produzido pelos rins que atua diretamente na formação de hemácias/hemoglobina. Logo, um paciente com doença renal produz menos eritropoetina e consequentemente tem níveis menores de hemoglobina, ou seja, anemia. Essa anemia resultante causa uma diminuição no fornecimento de oxigênio ao músculo contribuindo para a inatividade. Há ainda uma corrente que acredita que a eritropoietina tem efeitos diretos no músculo, o que prejudicaria a qualidade muscular. Por isso a correção dos níveis de hemoglobina para níveis adequados com o uso correto de EPO pode ajudar nesse sentido!
Já a deficiência androgênica pode acometer tanto os pacientes com DRC do sexo masculino quanto o feminino, devido a diminuição da produção de andrógenos o que provavelmente contribui para o comprometimento muscular.
Além de deficiência hormonais podemos encontrar deficiências de vitaminas, em especial a vitamina D. A deficiência de vitamina D tem sido associada a miopatias de várias causas e em vários relatos, a suplementação com doses adequadas de vitamina D melhorou a função muscular.
O acesso para diálise também pode ser um fator. Em pacientes portadores de cateteres para realizar diálise ou fistulas, esses acessos podem reduzir a mobilidade e força, contribuindo para a inatividade física.
Manifestações Clínicas:
As principais manifestações clínicas incluem:
Fraqueza e desgaste muscular envolvendo músculos proximais e distais, diminuição da resistência e capacidade de exercício e fadiga fácil. A gravidade aumenta à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminui, ou seja, a medida que o rim perde cada vez mais a sua função. Vale ressaltar também que os casos mais graves e sintomáticos têm sido descritos entre pacientes em hemodiálise
Prevenção:
Logo, se o paciente portador de doença renal possui esse alto risco de evoluir com a diminuição da massa muscular, da função e mobilidade, precisamos realizar medidas de prevenção para retardar ou minimizar a progressão do comprometimento muscular clinicamente significativo.
As principais medidas de prevenção são citadas abaixo.
– Estilo de vida ativo e exercícios — Aconselhamos todos os pacientes com DRC, incluindo aqueles em diálise, a manter um estilo de vida ativo. A atividade física confere múltiplos benefícios, incluindo a prevenção da progressão do comprometimento muscular.
Cada paciente deve seguir uma recomendação de atividades físicas individualizadas de acordo com a sua idade, comodidades e capacidade física. De modo geral, os pacientes com DRC em tratamento conservador devem seguir as recomendações de exercícios aeróbicos, fortalecimento muscular, flexibilidade e equilíbrio que existem para a população em geral, que seriam 150 minutos por semana de atividade aeróbica de intensidade moderada (30 minutos em cinco dias por semana) ou um mínimo de 60 minutos por semana de atividade vigorosa (20 minutos em três dias). cada semana), ou alguma combinação dos dois.
No entanto, indivíduos com condições incapacitantes crônicas podem não ser capazes de realizar a quantidade mínima recomendada de atividade física (descrita acima), mas devem ser tão fisicamente ativos quanto possível sem danos. Uma ênfase na redução do comportamento sedentário (sentar menos, mover-se mais) e adicionar atividades leves, como caminhadas curtas, podem ser metas mais razoáveis para alguns idosos que não conseguem adotar prescrições de exercícios mais intensos. E para esses pacientes as atividades não precisam ser feitas de uma só vez, mas podem ser acumuladas ao longo do dia
– E a realização dessas atividades levam a uma série de benefícios à saúde como:
-> Prevenção de atrofia e miopatia – Vários estudos mostraram que o exercício ajuda a preservar ou melhorar a massa e a função muscular entre pacientes com DRC não dialíticos.
-> Desaceleração do declínio da função dos rins — Vários estudos sugeriram que o exercício retarda o declínio da função renal e reduz o risco de necessidade de diálise.
-> Benefícios cardiovasculares – Reduzem o risco da doença cardiovascular, o risco de morte do infarto ou AVC
-> Outros benefícios — Outros benefícios do exercício incluem melhor capacidade aeróbica e função cardiovascular, redução na gravidade da síndrome das pernas inquietas e melhora na qualidade do sono, melhoria da qualidade de vida em geral.
– Tratamento da deficiência de vitamina D — Medimos a 25-hidroxivitamina D e tratamos a deficiência de vitamina D de acordo com os padrões estabelecidos para a população em geral. A restauração dos níveis de vitamina D demonstrou reduzir a fraqueza muscular em relatos de casos.
– Tratamento da anemia — Monitoramos cuidadosamente o desenvolvimento de deficiência de ferro e anemia e tratamos os limites aceitos para pacientes com DRC.
– Ingestão de proteína na dieta – O paciente DRC deve ter uma dieta equilibrada em proteínas para evitar a progressão da doença renal ao mesmo tempo que deve evitar um quadro de desnutrição. Por isso um nutricionista renal deve acompanhar para realizar um planejamento alimentar preciso para ter certeza de que a nutrição é adequada, já que a desnutrição quase certamente contribui para a fraqueza muscular.
Tratamento:
No entanto, apesar das terapias preventivas definidas acima, alguns pacientes terão fraqueza persistente e debilitante. Nesse pacientes devemos ter uma atenção especial. Além de encaminhar esses pacientes a um fisioterapeuta ou fisiologista do exercício, as opções de tratamento farmacológico incluem suplementação de testosterona e carnitina. Todas essas suplementações precisam ser recomendadas e acompanhadas por um médico.
